职工医保办事指南及附表(最新)

2017-06-19

 职工基本医疗保险办事指南

 

第一章职工基本医保参保缴费

一、参保范围

(一)本辖区内城镇所有用人单位及其职工。

(二)所有男性未满60周岁、女性未满55周岁的个体工商户业主及其雇工,本辖区户籍的灵活就业人员。

 

二、参保登记

   用人单位应当自成立之日起三十日内,向参保所属地医管中心管理部基金征缴科窗口申请办理职工基本医疗保险新增单位参保登记。

    用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向参保所属地医管中心管理部基金征缴科窗口申请办理职工基本医疗保险新增人员参保登记。

 

三、缴费年限

职工达到法定退休年龄时,职工基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)应满25年,其中外统筹区转入的参保人员在本市实际缴费年限还应满10年。实施职工基本医疗保险制度前,连续工龄可视同职工基本医疗保险缴费年限的参保人员,应从各县(市、区)管理部医保启动时间参保,连续不间断缴费至法定退休年龄,符合国家视同缴费规定的连续工龄方可视同职工医保缴费年限。

 

四、缴费基数申报原则与缴费比例

在职职工以其本人月应发工资总额作为职工基本医疗保险月缴费基数,缴费比例为10%,其中单位按参保职工月应发工资总额的8%缴纳,个人按月应发工资总额的2%缴纳。工资总额的构成以国家统计局规定为准。基本医疗保险月缴费基数应不低于全市上年度在岗职工月平均工资的60%,最高不超过全市上年度在岗职工月平均工资的300%,具体标准以三明市统计局公布的文件为准。

灵活就业人员月缴费标准以上年度在岗职工月平均工资的60%为基数,缴费比例10%征收。

三明市上年度在岗职工平均工资公布以前,以三明市前一年度在岗职工平均工资上浮10%后的60%300%确定最低及最高缴费基数。

 

五、征缴时间及方式

(一)单位在职人员

按月征收。每月10-27日为医疗保险费征缴(托收)时间,参保单位应于每月8日前将当月应缴医疗保险费足额存入本单位在地税部门申报的银行账户内,以便按时征收。

(二)灵活就业人员

按年度征收。灵活就业人员与授权银行签订《银行自动扣缴支付基本医疗保险费授权书》,每年底通过授权账户自动扣款方式征收下一年度职工基本医疗保险费。每年12月可登录医管中心网站(http://www.smygzx.com.cn)查询下一年度缴费标准。

当年度达到法定退休年龄的灵活就业人员,由银行代征其退休当年度1月至以身份证出生年月测算的退休月份基本医疗保险费(如实际退休年月与以身份证出生年月测算的退休年月不符,以实际退休年月为准,办理退休手续时多还少补)。

 

六、个人账户划拨时间

每月医管中心根据地税部门反馈已征收到医疗保险费的单位信息后即划拨个人账户。

退休人员、灵活就业人员每月15日划拨个人帐户。

 

七、中断补缴及等待期支付规定

(一)职工医保缴费关系应保持连续,不得随意中断。中断缴费期间可跨制度参加城乡居民医保或国家规定的其他医疗保障方式;再次申请参加职工医保时可以免于补缴中断期间的职工医保费用,但跨制度的参保年限不作为职工基本医疗保险累计缴费年限

(二)职工医保关系中断未超过3个月的,在以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

(三)职工医保关系中断时间超过3个月,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴中断期间的基本医疗保险费后12个月内,由统筹基金支付的最高限额为统筹区内正常职工参保人员医保待遇的50%

四)参保人员职工医保关系中断,本人不愿补缴的,中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付,在重新参保的24个月内,由统筹基金支付的最高限额为统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%

(五)参保单位未按规定缴费参照第(二)、(三)条规定执行,其中中断缴费超过三个月的,还须提交继续参保缴费书面申请。

 

八、退休及退休补缴规定

实施职工基本医疗保险制度前,连续工龄可视同职工基本医疗保险缴费年限的参保人员,应从各县(市、区)管理部医保启动时间参保,连续缴费至法定退休年龄,如未从启动时间参保或中断缴费(含中断缴费且超过法定退休年龄),应按规定补缴相关医疗保险费后,原符合国家视同缴费规定的连续工龄方可视同职工医保缴费年限。

参保人员到达法定退休年龄时,职工基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)不足25年及从外统筹区转入的参保人员在本统筹区实际缴费年限不足10年的,应按本人申报办理医保在职转退休手续时规定的标准,一次性补足后,方可按规定享受职工基本医疗保险待遇,参保人员补缴的基本医疗保险费,全部进入统筹基金,不划入个人账户;不愿一次性补缴的,可按在职参保人员规定继续缴费至规定年限后,再办理职工医保在职转退休手续。在继续缴费期间,按在职人员规定享受相应待遇。

退休时选择一次性补缴的,应于3个月内缴清,未缴纳前暂停享受统筹金支付的医疗保险待遇。超过3个月补缴的,未补缴前发生的医疗费医保统筹基金不予支付,并从补缴办结当月起12个月内由统筹基金支付的待遇最高限额不超过统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。超过3个月的,应按补缴当年度规定的标准重新计算补缴金额,个人账户不补建,从补缴办结当月起重新建立个人账户,并在12个月内由统筹基金支付的待遇最高限额不超过统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%

参保人员超过法定退休年龄办理退休手续的,法定退休之月至申报办理退休之月期间,以在职或灵活就业人员身份继续缴纳职工基本医疗保险费的,享受在职参保人员待遇,缴费年限累计计算,并从按规定办结退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇;未缴费也未申报退休的,中断期间不予享受职工医保统筹基金支付及个人账户划入待遇,并从按规定办结退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

 

九、三明市行政辖区外医疗保险关系转移

1、参保人员因正常工作调动或劳动关系转移,在省内不同统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限(含视同缴费年限),统筹区之间相互认可,转移前后的缴费年限(含视同缴费年限)连续累计计算。

2、从统筹区外转入的参保人员,转入后达到法定退休年龄并办理退休手续时,累计缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)应满25年,在最后转入地实际缴费年限必须满10年,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、参保缴费时间应保持连续,不得随意中断。参保人员转移前后,中断补缴及等待期规定详见第七条。

 

十、基金征缴业务办理

申报时间:参保信息变化当月10日至月底。

生效时间:审核通过后次月生效。

注意事项:单位经办通过“E点通”网上申报系统申报的业务应同时上传申报材料的电子照片或扫描件进行审核,或于申报当月底前携带申报材料至医管中心管理部基金征缴窗口审核,未及时上传或提交的做网上退件处理。

 

业务

类别

申报材料

业务流程

注意事项

单位

参保登记

单位登记

1、《社会保险单位登记表》(附表1)(一式两份)

2、营业执照、批准成立证件或其他核准成立证件复印件;

3、组织机构代码证复印件;

4、地税电脑编码;

5申报期上月在职职工工资发放明细表及工资转账凭证原件及复印件

6、《参保单位承诺书》(附表2

7、《三明E点通-医疗保险网上申报系统申请表和承诺书》(附表3

单位完成登记后,注册开通“E点通”网上申报系统,即可申报办理人员增减变动、基数调整、单位信息变更等业务。

1.、用人单位应当自成立之日起30日内申报参保登记。

2所有提交材料需加盖单位公章。

3材料23在三证合一的情况下只需提交营业执照复印件。

4参保登记次月10日后至地税机关变更征收方式为银行代征,否则每月需至地税窗口申报。

新增人员

参保人员首次参保及本统筹区单位调入或续保人员

1、《三明市社会保险参保人员基本信息变更申请表》(附表4

2、劳动合同,机关事业单位在编人员需提供入编证明

3申报期上月在职职工工资发放明细表及工资转账凭证原件及复印件

4、身份证复印件

5、选择不补缴中断期间职工医疗保险费的人员应提供《放弃补缴声明》(附表10

申报单位于“E点通”申报增员并上传申报材料的电子照片或扫描件,或在“E点通”申报增员当月月底前带申报材料到参保属地医管中心基金征缴科窗口进行审核。

1、用人单位应自用工之日起30日内为职工申请参保(续保)登记。

2.新增人员审核通过后次月征收从参保起始时间至审核通过次月医疗保险费。

3、调入人员(含外统筹区转入新增人员)中断缴费期间需补缴的医疗保险费在调入次月从单位账户补征。

外统筹区调入新增人员

1、《三明市社会保险参保人员基本信息变更申请表》(附表4

2外统筹区医保经办机构开具的《参保凭证》

3劳动合同,机关事业单位在编人员需提供入编证明或调令

4申报期上月在职职工工资发放明细表及工资转账凭证原件及复印件

5《社会保险关系转移接续申请表》(附表8

6、身份证复印件

7选择不补缴中断期间职工医疗保险费的人员应提供《放弃补缴声明》

参保人员缴费基数

参保人员缴费基数调整

1《三明市社会保险参保人员缴费基数(退休金)变更申请表》(附表9

2、申报期上月在职职工工资发放明细表及工资转账凭证原件及复印件

 

申报单位于“E点通”申报工资调整并上传申报材料的电子照片或扫描件,或在“E点通”申报调资当月月底前带申报材料到参保属地医管中心基金征缴科窗口进行审核。

 

 

1.审核通过后次月生效。

2.缴费基数执行时间在申报月之前的,应在《三明市社会保险参保人员缴费基数(退休金)变更申请表》备注栏里注明新缴费基数的执行时间。

3、补缴的医疗保险费在审核通过次月一次性从单位账户补征。

减员

停保减员

1《三明市社会保险参保人员基本信息变更申请表》(附表4

2、调令、辞职、辞退和解除劳动关系证明等材料

3、判刑等依法被采取强制措施人员提交司法审判、开除公职或终止劳动关系证明

申报单位于“E点通”申报减员并上传申报材料的电子照片或扫描件,或在“E点通”申报减员当月月底前带申报材料到参保属地医管中心基金征缴科窗口进行审核。

1、用人单位医疗保险费需足额征收到账后方可办理减员手续。

2、欠费三个月及以上的单位需提供断保情况说明并补缴到账后,方可办理减员手续。

3、减员审核通过次月起不再征收医疗保险费。

基本医疗保险关系转移到外统筹区

身份证或社会保障卡,他人代办还需提供代办人身份证

单位申报减员并通过后带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口开具《参保凭证》。

1该项业务不可在“E点通”申报

 

2《参保凭证》开具后,社会保障卡停用,医保个人账户冻结。

死亡

1《三明市社会保险参保人员基本信息变更申请表》(附表4

2、死亡证明或火化证

单位经办在参保人员死亡当月通过“E点通”申报减员,并在当月底前携带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交申报材料

 

退休

在职转退休

 

1.《三明市社会保险参保人员基本信息变更申请表》(附表4

2.机关事业提供:《退休批复》、《机关、事业单位工作人员退休工资审批表》、《机关、事业单位工作人员工资基金核减(离退费追加)单》

3、企业及其他用人单位提供:《福建省参保人员基本养老金领取资格认定表》、《基本养老金计算表》

4、退休人员个人档案

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交申报材料。

该项业务不可在“E点通”申报。

退休费

调整

1《三明市社会保险参保人员缴费基数(退休金)变更申请表》(附表9

2、各级社保经办机构或人事行政主管部门审批的退休人员最新退休费标准及执行时间证明。

申报单位于“E点通”申报工资调整并上传申报材料的电子照片或扫描件,或在“E点通”申报调资当月月底前带申报材料到参保属地医管中心基金征缴科窗口进行审核。

1.审核通过后次月生效。

2.退休工资执行时间在申报月之前的,应在《三明市社会保险参保人员缴费基数(退休金)变更申请表》备注栏里注明新退休工资的执行时间。

信息变更

单位名称、单位类型、单位银行账户、单位地税电脑编码变更

1、《社会保险信息变更登记表》(附表6

2、变更事项证明材料原件、复印件并加盖公章

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交申报材料。

该项业务不可在“E点通”申报。

其他信息变更

——

E点通”申报

 

单位注销

单位注销

1、《社会保险单位注销登记表》(附表7

2、单位主管或工商部门等上级部门批准合并、分立、解散、破产、撤销、终止的相关文件。

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交申报材料。

1、该项业务不可在“E点通”申报

2、单位存在欠缴基本医疗保险费的情况下,需补缴后方可注销。

灵活就业

人员

(该业务不可在“E点通”网上申报系统申报)

首次参保

身份证

在基金征缴科窗口完成登记后,持身份证原件、一寸彩色证件照一张至社保卡立等可取点制卡。

原在外统筹区制作社会保障卡的,需停用后方可在本地制卡。

外统筹区转入

1、身份证

2、外统筹区参保地医保经办机构提供的《参保凭证》。

3、选择不补缴中断期间职工医疗保险费的人员应提供《放弃补缴声明》

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交申报材料。

 

 

续保

1、身份证

2、社会保障卡

3、选择不补缴中断期间职工医疗保险费的人员应提供《放弃补缴声明》

转移到外统筹区参保

身份证或社会保障卡,他人代办还需提供代办人身份证

带材料到基金征缴科窗口开具《参保凭证》。

 

退款

1、身份证

2、社会保障卡

3、需退还年度的基本医疗保险缴费发票 (灵活就业人员医疗费由银行代征且未开具发票的无需提供此项材料)

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口申请办理。

适用范围:已按年度缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员,缴费年度内被新就业单位录用参保、转移至外统筹区参保或死亡的,退还个人多缴纳的基本医疗保险费。

退休人员

退休

1. 退休人员个人档案

2.福建省参保人员基本养老金领取资格认定表

3.基本养老金计算表

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口申请办理。

到达法定退休年龄当月申报办理。

退休费调整

各级社保经办机构或人事行政主管部门审批的退休人员最新退休费标准及执行时间证明

带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口申请办理。

1.审核通过后次月生效。

2.退休工资执行时间在申报月之前的,应在《三明市社会保险参保人员缴费基数(退休金)变更申请表》备注栏里注明新退休工资的执行时间。

死亡

死亡证明或火化证

参保人员死亡当月,家属带申报材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口提交材料

 

个人账户继承

1)《个人账户继承审批表》(附表10)(一式三份)(单位盖章)

2)死亡证明复印件

3)继承人与被继承人关系证明

4)继承人在本市参加职工医保的,提供社会保障卡及复印件;继承人未在本市参加职工医保,需提供继承人的银行卡、身份证及复印件;无法证明继承人和被继承人关系的,提供被继承人的银行卡及复印件。

参保人员死亡当月申报减员的,次月带材料至参保属地医管中心基金征缴科窗口申请办理;逾期申报减员的,待多划入月份个人账户金额冲销后方可办理。

1.继承人在本市参加职工基本医疗保险的,死亡人员个人账户结余资金转入合法继承人的医保个人账户内;

2.继承人未在本市参加职工基本医疗保险的,死亡人员个人账户结余资金一次性支付到继承人银行账户内。

3、无法证明继承人与被继承人关系的,可将账户余额提现至被继承人银行账户中。

 

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