三明市医疗保障管理局关于进一步规范异地就医直接结算管理的通知

2018-05-11

明医保局〔201814

  

三明市医疗保障管理局关于进一步规范

异地就医直接结算管理的通知

 

三明市医疗保障基金管理中心:

为推进我市参保人员异地持卡就医结算工作,提高医疗保险服务水平,增强参保人员满意度,根据《福建省医疗保障管理委员会办公室、福建省财政厅关于印发福建省基本医疗保险异地就医直接结算经办规范的通知》(闽医保办〔201785号)和《福建省医疗保障管理委员会关于明确省内异地就医医保结算及省本级医保支付有关问题的通知》(闽医保办〔201830号)文件精神,结合我市实际情况,现就进一步规范异地就医直接结算经办管理有关事项通知如下:

一、异地就医的对象

我市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)的参保人员

二、异地就医的范围

(一)门诊特殊病种就医

参保人员已办理门诊特殊病种登记的,在省内医保联网定点医疗机构就医的,可持本人社会保障卡直接结算医疗费用。

(二)住院就医

参保人员在三明统筹区外定点医疗机构住院就医的,并按规定办理异地安置和转诊转院备案手续的,可持本人社会保障卡直接结算住院医疗费用。未办理异地安置和转诊转院备案手续的,在省内医保联网定点医疗机构就医的,也可持本人社会保障卡直接结算住院医疗费用。

三、异地就医结算

(一)已办理异地安置和转外就医手续的参保人员在省内异地就医的,且参保人员所患疾病符合就医地按病种收付费结算的,病种定额执行就医地标准(医疗待遇见附件),可另行收费的医用耗材费用执行参保地标准;参保人员所患疾病未执行就医地按病种收付费结算的,按我市原医保报销政策执行。

(二)未办理异地安置和转外就医手续的参保人员在省内异地就医的,若参保人员所患疾病符合就医地按病种收付费结算的,或未执行按病种收付费结算的,统筹基金按30%支付。

四、异地就医管理

(一)异地就医人员应持本人社会保障卡结算,执行就医地的就医流程。省内异地参保人员在我市定点医疗机构就医的,不执行我市C-DRG收付费政策。

(二)办理异地安置手续的参保患者,可在安置地及参保地即时结算。

(三)办理转外就医手续的参保患者,临床需要多疗程治疗的,单次备案时间可延长至六个月。

 

附件:三明市参保人员省内异地就医按病种收付费个人和

       统筹基金分担比例

    

 

                        三明市医疗保障管理局

                          2018510

(此件主动公开)

 

 

 

 

 

 

附件

 

三明市参保人员省内异地就医按病种收付费

个人和统筹基金分担比例

 

参保对象

待遇水平

A档医院

B档医院

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

城镇职工

异地安置

65%

35%

70%

30%

转诊转院

60%

40%

65%

35%

自行转外

30%

70%

30%

70%

城乡居民

转诊转院

40%

60%

45%

55%

自行转外

30%

70%

30%

70%

注:1我市参保人员在省内其他统筹区定点医疗机构就诊,符合按病种收付费结算的,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担。

2A档医院:省立医院(含南院)、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院和省第二人民医院。

B档医院:其他省属医院及地市级及以下级别医院。

 

 

 

 

 

 

三明市医疗保障管理局                     2018510印发

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