三明市医疗保障管理局 三明市卫生和计划生育委员会关于进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知

2018-06-21

明医保局〔201817

 

 


三明市医疗保障管理局  三明市卫生和计划

生育委员会关于进一步完善住院费用按

疾病诊断相关分组收付费工作的通知

 

三明市医疗保障基金管理中心,各县(市、区)卫计局,各有关定点医疗机构:

为深化我市医药卫生体制改革,进一步完善住院费用按疾病诊断相关分组(以下简称C-DRG)收付费管理,经医改领导小组同意,现就三明市医疗保障管理局、三明市卫生和计划生育委员会《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》(明医保局〔201718号)相关政策调整如下:

一、调整分组及退出病例

(一)调整分组方案(详见附件1

1.根据急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范等相关诊疗指南,新增1C-DRG组;

2.根据临床治疗方案和组内资源消耗同质性不同,将部分呼吸系统疾病、生育有关分组按成年人、儿童、剖宫产、顺产等影响因素细分7C-DRG组;

3.因对原分组名称含义进行明确,原分组中所有“无合并症并发症”调整为“无或有轻微合并症并发症”,并对12C-DRG组名称进行调整。

(二)新增退出病例

康复医疗、中医中治病例退出C-DRG收付费,由定点医疗机构上报相应病例标识后按程序退出,根据医疗费用实际发生数按比例支付。

1.康复医疗病例指本次因接受康复治疗住院,所做主要治疗是对各种功能障碍进行康复评定、功能训练和恢复情况,不包括本次住院以治疗其它疾病为目的,辅助进行康复治疗的病例。

2.中医中治病例指应用中医方法完成诊断和治疗的情况,不含以西医诊治为主,辅以中医治疗的病例。

二、调整收付费标准

(一)调整部分组定额标准。依据我市实际运行情况,上调11C-DRG组定额收付费标准(详见附件2),下调13C-DRG组定额收付费标准(详见附件3)。

(二)调整日间手术收付费标准。日间手术病例的收付费标准由该C-DRG组收付费标准的75%调整为85%

(三)调整医疗费用结算。纳入C-DRG收付费的患者的实际住院天数不足所入分组平均住院天数一半的,患者按该组个人应付定额的50%支付,个人少付部分由统筹基金补偿。患者实际住院天数达到所入分组平均住院天数一半及以上的,根据该组定额标准收付费。

三、工作要求

(一)及时申报新增疾病及医疗服务项目。对于新发疾病的,各定点医疗机构应及时向市卫生计生委申报,以便纳入相应的C-DRG组进行收付费。需要特异性治疗的新发疾病,以及C-DRG分组方案“主要操作”中没有、且经过批准的新增医疗服务项目,暂时按项目结算。

(二)及时结算转院病人医疗费用。各定点医疗机构要设置专人负责,将急需出院的患者信息及时上报,保障患者能够按时出院。

(三)规范数据传送。一是要传送主要诊断,各定点医疗机构在办理出院登记时应上传主要诊断。二是要规范床位费传送,明确超标床位费是指参保患者选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分,不包括层流洁净病房床位费、监护病房床位费、特殊防护病房床位费、婴儿床位费等。

(四)加强临床路径管理。为规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,各定点医疗机构需结合本院实际制定具体的临床路径并组织实施。

四、其他事项

本通知自201871日起执行。

 

附件:1.分组方案调整新增的C-DRG

       2.定额收付费标准调高的C-DRG

       3.定额收付费标准调低的C-DRG

 

 

三明市医疗保障管理局    三明市卫生和计划生育委员会

                                2018619

(此件主动公开)

 

 

 


附件1

分组方案调整新增的C-DRG

序号

DRG编码

DRG组名称

居民医保

职工医保

备注

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

1

A305Z

缺血性脑脊髓血管病(静脉溶栓治疗)

18020

9010

9010

14930

10450

4480

18020

12620

5400

14930

10450

4480

新增

2

F312A

呼吸系统感染及炎症,大于14岁,有严重合并症并发症

7380

3690

3690

6110

4280

1830

7380

5170

2210

6110

4280

1830

拆分

3

F312B

呼吸系统感染及炎症,大于14岁,有一般合并症并发症

4280

2140

2140

3540

2480

1060

4280

3000

1280

3540

2480

1060

拆分

4

F312D

呼吸系统感染及炎症,大于14岁,无或有轻微合并症并发症

3200

1600

1600

2660

1860

800

3200

2240

960

2660

1860

800

拆分

5

F313A

呼吸系统感染及炎症,小于等于14岁,有严重合并症并发症

6960

3480

3480

5760

4030

1730

6960

4870

2090

5760

4030

1730

拆分

6

F313B

呼吸系统感染及炎症,小于等于14岁,有一般合并症并发症

1840

920

920

1520

1060

460

1840

1290

550

1520

1060

460

拆分

7

F313D

呼吸系统感染及炎症,小于等于14岁,无或有轻微合并症并发症

1740

870

870

1430

1000

430

1740

1220

520

1430

1000

430

拆分

8

F314A

支气管炎及哮喘,大于14岁,有合并症并发症

6020

3010

3010

4990

3490

1500

6020

4210

1810

4990

3490

1500

拆分

9

F314D

支气管炎及哮喘,大于14岁,无或有轻微合并症并发症

3240

1620

1620

2690

1880

810

3240

2270

970

2690

1880

810

拆分

10

F315A

支气管炎及哮喘,小于等于14岁,有合并症并发症

1960

980

980

1610

1130

480

1960

1370

590

1610

1130

480

拆分

11

F315D

支气管炎及哮喘,小于等于14岁,无或有轻微合并症并发症

1560

780

780

1300

910

390

1560

1090

470

1300

910

390

拆分

12

M102A

剖宫产术,有合并症并发症

7900

3950

3950

6860

4800

2060

7900

5530

2370

6860

4800

2060

拆分

13

M102D

剖宫产术,无合并症并发症

7140

3570

3570

6260

4380

1880

7140

5000

2140

6260

4380

1880

拆分

14

M108Z

经阴道分娩,有复杂诊断或操作

3140

1570

1570

2660

1860

800

3140

2200

940

2660

1860

800

拆分

15

M109Z

经阴道分娩,无复杂诊断或操作

2860

1430

1430

2640

1850

790

2860

2000

860

2640

1850

790

拆分

16

A301A

神经肿瘤的支持治疗,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:神经肿瘤的化学治疗及支持治疗,有合并症并发症

17

A301D

神经肿瘤的支持治疗,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:神经肿瘤的化学治疗及支持治疗,无合并症并发症

18

D109A

耳、中耳、乳突手术,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:中耳乳突手术,有合并症并发症

19

D109D

耳、中耳、乳突手术,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:中耳乳突手术,无合并症并发症

20

P301A

极重皮肤及乳腺疾患,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:极重皮肤疾患,有合并症并发症

21

P301D

极重皮肤及乳腺疾患,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:极重皮肤疾患,无合并症并发症

22

P302A

重度皮肤及乳腺疾患,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:重度皮肤疾患,有合并症并发症

23

P302D

重度皮肤及乳腺疾患,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:重度皮肤疾患,无合并症并发症

24

P303A

中度皮肤及乳腺疾患,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:中度皮肤疾患,有合并症并发症

25

P303D

中度皮肤及乳腺疾患,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:中度皮肤疾患,无合并症并发症

26

P304A

轻度皮肤及乳腺疾患,有合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:轻度皮肤疾患,有合并症并发症

27

P304D

轻度皮肤及乳腺疾患,无或有轻微合并症并发症

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

调整C-DRG组名称,原C-DRG组名称为:轻度皮肤疾患,无合并症并发症

 

 

 

 

 

 

附件2

定额收付费标准调高的C-DRG

序号

DRG编码

DRG组名称

居民医保

职工医保

备注

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

 

1

C111Z

角膜、巩膜和结膜其他手术

2400

1200

1200

1930

1350

580

2400

1680

720

1930

1350

580

 

2

C112Z

复杂晶状体手术

6760

3380

3380

5500

3850

1650

6760

4730

2030

5500

3850

1650

 

3

C113Z

其他晶状体手术

5520

2760

2760

4500

3150

1350

5520

3860

1660

4500

3150

1350

 

4

D104D

口腔、颌面颈部大手术,无或有轻微合并症并发症

6460

3230

3230

5630

3940

1690

6460

4520

1940

5630

3940

1690

 

5

G160D

下肢动脉的腔内治疗,无或有轻微合并症并发症

45420

22710

22710

36930

25850

11080

45420

31790

13630

36930

25850

11080

 

6

I108Z

小肠和结肠的复杂手术

36280

18140

18140

27740

19420

8320

36280

25400

10880

27740

19420

8320

 

7

L104D

妇科恶性肿瘤的非根治性手术,无或有轻微合并症并发症

8600

4300

4300

8340

5840

2500

8600

6020

2580

8340

5840

2500

 

8

L104DQ

妇科恶性肿瘤的非根治性手术,无或有轻微合并症并发症

12160

6080

6080

11460

8020

3440

12160

8520

3640

11460

8020

3440

腔镜手术

9

N306B

新生儿,体重20002499克,有一般合并症并发症

7160

3580

3580

6760

4730

2030

7160

5010

2150

6760

4730

2030

 

10

N307A

新生儿,体重大于2499克,有严重合并症并发症

8260

4130

4130

5780

4050

1730

8260

5780

2480

5780

4050

1730

 

11

O110Z

关节内其他软组织手术

9920

4960

4960

8730

6110

2620

9920

6940

2980

8730

6110

2620

 

附件3

定额收付费标准调低的C-DRG

序号

DRG编码

DRG组名称

居民医保

职工医保

备注

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

三级医院基金定额标准(元)

三级医院个人自付标准(元)

医疗总价格

二级医院基金定额标准(元)

二级医院个人自付标准(元)

 

1

A303A

脑脊髓出血性疾病,有合并症并发症

10220

5110

5110

7960

5570

2390

10230

7160

3070

7950

5570

2390

 

2

D105B

口腔、颌面颈部中等手术,有一般合并症并发症

7380

3690

3690

5620

3930

1690

7380

5170

2210

5620

3930

1690

 

3

D105D

口腔、颌面颈部中等手术,无或有轻微合并症并发症

6200

3100

3100

4730

3310

1420

6200

4340

1860

4730

3310

1420

 

4

G143A

冠心病的介入诊疗,有合并症并发症

33380

16690

16690

18000

12600

5400

33380

23370

10010

18000

12600

5400

 

5

I119D

胆囊切除术,无或有轻微合并症并发症

9920

4960

4960

9240

6470

2770

9920

6950

2970

9240

6470

2770

 

6

J106A

经尿道手术,有严重合并症并发症

8460

4230

4230

7980

5590

2390

8460

5920

2540

7980

5590

2390

 

7

K101Z

经尿道前列腺切除术

12540

6270

6270

11510

8060

3450

12540

8780

3760

11510

8060

3450

 

8

O108Z

经皮穿刺脊柱手术

10640

5320

5320

11690

8180

3510

10640

7450

3190

11690

8180

3510

 

9

O109D

关节镜下或切开修补、重建,无或有轻微合并症并发症

9020

4510

4510

7800

5460

2340

9020

6320

2700

7800

5460

2340

 

10

O132B

四肢骨干早期损伤,有一般合并症并发症

14120

7060

7060

15100

10570

4530

14120

9890

4230

15100

10570

4530

 

11

O134A

骨关节损伤微创治疗,有合并症并发症

25460

12730

12730

23440

16410

7030

25460

17820

7640

23440

16410

7030

 

12

O134D

骨关节损伤微创治疗,无或有轻微合并症并发症

20840

10420

10420

18690

13080

5610

20840

14590

6250

18690

13080

5610

 

13

P102D

皮肤肿瘤与皮肤疾患的复杂手术治疗,MOHS手术除外,无或有轻微合并症并发症

3640

1820

1820

2870

2010

860

3640

2550

1090

2870

2010

860

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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