门诊特殊病种申请须知

2018-07-18

门诊特殊病种申请须知

   (一)、基本材料

1、患者本人社会保障卡或身份证复印件;

 2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外,其余病种均需由二级以上医院(含二级)副主任以上(含副主任)专科医师填写及医务科盖章);

3、一寸彩色照片1
(二)、特定对象另需出示的材料

1高血压、糖尿病持符合条件的定点医疗机构住院资料(即出院小结)即可办理;无住院证明资料的,则需三次门诊治疗的发票和药品费用清单;

2慢性心衰还需携带3次医院门诊治疗的发票和药品费用清单;

3肝硬化(失代偿期)还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的金标准:肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单;

     4、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)需提供乙肝病毒DNA检测阳性(丙型肝炎提供抗—HCV检测或HCVRNA阳性)及肝功能提示转氨酶异常的化验单,如病毒性肝炎正在治疗,肝功能已恢复正常,无法提供化验单可 提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单;

   (三)办理时间:正常上班时间  

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