欺诈骗保零容忍!我市将集中开展打击骗取医保基金专项行动

2018-08-02

为加强基本医疗保险基金监管,进一步规范医疗保障秩序,确保医保基金平稳运行,根据《福建省医疗保障管理委员会办公室关于开展打击骗取医保基金行为专项行动的通知》(闽医保办〔201840号)精神,自201861日起至20189月底结束。我市将集中开展打击骗取医保基金行为专项行动。

重点稽查这些违法违规行为

(一)定点医疗机构骗保行为

1.二级以上公立医院:重点稽查是否将住院期间费用通过门诊、外购处方等方式增加患者负担,是否将患者7日内与本次住院诊断有关的门诊诊疗费用纳入住院费用合并结算,是否存在分解收费、诊断操作编码升级、超标收费、串换项目收费、串换除外耗材、重复检查、打包收费、套用高价项目进行收费等违规行为;

2.社区卫生服务中心、乡镇卫生院:重点稽查是否存在挂床住院、伪造假病历、虚增就诊人次、虚假用药、虚假治疗及其所属在行政村设立的村卫生所违规诊疗行为;

3.民营医院、门诊部、社区卫生服务站:重点稽查是否存在制造假病历、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇的行为。

(二)定点零售药店骗保行为:重点稽核药店使用医保处方药的情况、是否使用医保卡刷取非药品、积医保卡消费结算等违法违规手段套取参保人员个人帐户资金。

(三)医保医师骗保行为:重点稽查医保医师是否违背医学本质,违反医疗规范,开“大处方”、“大检查”、“大化验”;是否与不法药商勾结,利用医疗、医药的特殊性,欺骗患者至指定药店购买回扣药品;是否恶意借用、套用他人医师代码开具处方等行为。

(四)参保人员骗保行为:重点稽查参保人员享受医保待遇情况的真实性、合规性及合理性,是否存在使用非本人医疗保障卡享受医保待遇等骗取医保基金行为,是否存在重复享受医保待遇等违规欺诈行为。

稽查方式

本次专项行动采取重点检查与随机抽查相结合的检查方式。重点检查主要针对日常稽核、检查发现问题以及群众举报线索等展开;随机检查采用“双随机”抽查方式展开,抽查定点零售药店数量不低10%、定点医疗机构数量不低于20%做为现场稽核对象。被检查机构名单与检查人员随机抽取产生。重点检查与随机检查均包括非现场稽核(线上稽核)和现场稽核等形式。

打击骗保,从我做起

    医保基金是患者的救命钱,是大家看病买药、维护健康的民生福利保障。依法严厉打击骗保行为,既是我们的职责,更是为了保障每位参保人员切身利益。希望每位参保人能合理使用医保基金,确保医保基金安全、平稳运行。

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