三明市医疗保障管理局关于开展打击骗取医保基金行为专项行动的通知

2018-08-02

明医保局〔201822

 

 

三明市医疗保障管理局关于开展打击

骗取医保基金行为专项行动的通知

 

三明市医疗保障基金管理中心、各有关定点单位:

为加强基本医疗保险基金监管,进一步规范医疗保障秩序,确保医保基金平稳运行,根据《福建省医疗保障管理委员会办公室关于开展打击骗取医保基金行为专项行动的通知》(闽医保办〔201840号)精神,经研究,决定在全市范围内开展打击骗取医保基金行为专项行动,现将有关事项通知如下:

一、行动目标

通过专项整治行动,加大打击骗取医保基金违法违规行为工作力度,宣传医保相关法规政策,强化医保基金监管。规范医疗诊疗行为,保障医保基金安全运行,形成有效的医疗保障社会综合治理氛围。

二、专项行动内容

(一)稽查定点医疗机构

1二级以上公立医院:重点稽查是否将住院期间费用通过门诊、外购处方等方式增加患者负担,是否将患者7日内与本次住院诊断有关的门诊诊疗费用纳入住院费用合并结算,是否存在分解收费、诊断操作编码升级、超标收费、串换项目收费、串换除外耗材、重复检查、打包收费、套用高价项目进行收费等违规行为;

2社区卫生服务中心、乡镇卫生院:重点稽查是否存在挂床住院、伪造假病历、虚增就诊人次、虚假用药、虚假治疗及其所属在行政村设立的村卫生所违规诊疗行为;

3民营医院、门诊部、社区卫生服务站:重点稽查是否存在制造假病历、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇的行为。

(二)稽查定点零售药店骗保行为:重点稽核药店使用医保处方药的情况、是否使用医保卡刷取非药品、积医保卡消费结算等违法违规手段套取参保人员个人帐户资金。

(三)稽查医保医师骗保行为:重点稽查医保医师是否违背医学本质,违反医疗规范,开“大处方”、“大检查”、“大化验”;是否与不法药商勾结,利用医疗、医药的特殊性,欺骗患者至指定药店购买回扣药品;是否恶意借用、套用他人医师代码开具处方等行为。

(四)稽查参保人员骗保行为:重点稽查参保人员享受医保待遇情况的真实性、合规性及合理性,是否存在使用非本人医疗保障卡享受医保待遇等骗取医保基金行为,是否存在重复享受医保待遇等违规欺诈行为。

三、检查行动方式

本次专项行动采取重点检查与随机抽查相结合的检查方式。重点检查主要针对日常稽核、检查发现问题以及群众举报线索等展开;随机检查采用“双随机”抽查方式展开,抽查定点零售药店数量不低10%、定点医疗机构数量不低于20%做为现场稽核对象。被检查机构名单与检查人员随机抽取产生。重点检查与随机检查均包括非现场稽核(线上稽核)和现场稽核等形式。

四、组织实施

市医保局负责专项行动的组织与实施,市医管中心负责专项行动的具体落实工作。各县(市)管理部负责归属地问题的梳理、工作落实、舆论宣传,并配合市中心开展稽核检查工作。

五、行动步骤

本次专项行动总体分为梳理排查、稽查整改、规范总结三个阶段。

第一阶段:梳理排查阶段(2018725日至731日)。市医管中心开展疑点排查,根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况,梳理稽查重点和范围,确定重点稽查单位和人员,制定行动工作计划,并上报市医保局。

第二阶段:稽查整改阶段(201881日至916日)。市医管中心按本通知的检查方式抽调稽核人员组成工作小组开展专项行动。对排查阶段确定的重点稽查问题和稽查对象进行调查核实,对于违规问题依据相关政策规定及服务协议进行处理;情节严重的,列入全省医疗保障系统“黑名单”,并向媒体通报;涉嫌违法犯罪的按规定移送公安机关处理。

第三阶段:规范总结阶段(2018917日至923日)。市医管中心总结专项行动开展情况,认真梳理典型案例,深入剖析存在的问题,并填写《打击骗取医保基金行为专项行动情况统计表》(附件12),于924日前将行动情况总结上报市医保局。

六、工作要求

(一)夯实责任,组织实施。医保各级管理机构应加强组织领导,明确责任,对照本次专项行动内容,制定详细的工作计划,确保专项行动取得实效。各工作人员应严格遵守工作纪律,不得对外透露具体行动信息;坚持廉洁自律;坚持客观公正、实事求是的原则,严格依法依规开展专项行动。

(二)积极配合,依规整改。各有关定点医药机构要积极配检查工作,按照要求提供资料,对检查中发现的问题要认真予以整改,对不配合检查工作的,将依据医保服务协议等相关规定处理。

(三)认真总结,完善机制。按照打建并举、标本兼治的原则,针对专项行动中发现的突出问题,认真分析原因,完善医疗保险制度,强化监管措施,全面推进医保规范化管理。要将打击违规套取骗取医保基金专项行动与加强日常管理和监督紧密结合起来,逐步实现医保基金监管的制度化、规范化和常态化。

(四)强化宣传,扩大影响。医保各级管理机构通过公立医院医保服务站、医保网站、微信公众号等形式加大开展打击骗取医保基金专项行动的宣传工作,并对外公布举报电话,主动进行舆论引导,调动社会公众积极参与,营造良好的医疗保险基金全民监督氛围。

市医保局 举报电话:0598-8299160  联系人:朱辉

市医管中心举报电话:0598-8249460  联系人:陈广

 

附件:1.打击骗取医保基金行为专项行动统计表(处理结果)

      2.打击骗取医保基金行为专项行动统计表(违规行为)

 

 

三明市医疗保障管理局

2018725

(此件主动公开)


附件1

打击骗取医保基金行为专项行动统计表(处理结果)

           管理部

(一)定点服务机构

序号

处理结果类型

处理机构数量

 

定点医疗机构

定点药店

辖区内定点医疗机构共    家,稽查定点医疗机构合计    家,其中现场稽核    家。

辖区内定点药店

    家,稽查定点药店合计    家,其中现场稽核    家。

追回资金    万元,其中:医保基金    万元,个人    万元。

1

约谈限期整改(家)

 

 

2

通报批评(家)

 

 

3

暂停医保服务(家)

 

 

4

解除定点协议(家)

 

 

5

列入医保黑名单(家)

 

 

6

行政处罚(家)

 

 

7

移交司法机关(家)

 

 

8

追回医保基金(万元,小数点两位)

 

 

9

为患者追回资金(万元,小数点两位)

 

 

10

其他处理情形(家,如有请注明)

 

 

合计(不重复数)

      家,    万元

    家,    万元

(二)医保医师

序号

 处理结果类型

处理医师人数

1

约谈(人)

 

2

通报批评(人)

 

3

暂停医师医保处方权(人)

 

4

列入医保黑名单(人)

 

5

移交司法机关(人)

 

6

其他处理情形(人,如有请注明)

 

合计(不重复数)

 

(三)参保人员

序号

处理结果类型

处理参保人员人数

1

约谈(人)

 

2

暂停医保卡结算(人)

 

3

行政处罚(人)

 

4

移交司法机关(人)

 

5

其他处理情形(人,如有请注明)

 

6

追回骗取医保基金(万元,小数点两位)

 

合计(不重复数)

                     人,            万元

           

附件2

打击骗取医保基金行为专项行动统计表(违规行为)

          管理部

(一)医疗服务行为违规

序号

违规行为类型

违规例数

追回金额(元)

其中医保基金(元)

1

通过虚假诊疗骗取医保基金的行为(伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证,如制造假病历、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗、空刷社保卡、替非定点医疗机构代结算医保费用等)

 

 

 

2

其他骗取医保基金的行为(将非医保项目串换成医保项目进行结算、将非住院人员医疗费用纳入住院医保基金结算、冒用其他医保医师代码信息传送医疗费用等)

 

 

 

3

违规收费行为(如分解住院、诊断编码升级、将住院诊疗分解到门诊、分解收费、超标收费、打包收费、套用高价项目收费、未将患者7日内与本次住院诊断相关的门诊诊疗费用纳入住院费用合并结算等)

 

 

 

4

不合理诊疗行为(超量用药、重复用药、重复检查化验、扩大病情过度治疗等)

 

 

 

5

不按规定核验社保卡,造成人卡不符、“男卡女用”、“女卡男用”、成人卡开儿童用药等冒卡行为

 

 

 

6

其他违规行为(如住院期间开处方外购药品)

 

 

 

合计

 

 

 

(二)定点药店服务行为违规

序号

违规行为类型

违规例数

追回金额(元)

其中医保基金(元)

1

空刷社保卡套取个人账户资金

 

 

 

2

替非定点药店代结算费用

 

 

 

3

使用医保卡结算个人账户资金不能支付的商品

 

 

 

4

其他违规行为(如积医保卡消费结算等)

 

 

 

合计

 

 

 

(三)参保人员违规

序号

违规行为类型

违规例数

追回金额(元)

其中医保基金(元)

1

冒用他人的社保卡就诊

 

 

 

2

将本人社保卡转借他人使用

 

 

 

3

伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇

 

 

 

4

与医保定点服务机构串通,串换医保项目、空刷社保卡等

 

 

 

5

恶意超量或者重复配购同类药品

 

 

 

6

其他违规行为(如有请注明)

 

 

 

合计

 

 

 

           

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送:三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

 

三明市医疗保障管理局                    2018725印发

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