三明市医疗保障局关于生育保险医疗费用即时结算的通知

2019-07-30

 

 

 

 
  三明市医疗保险管理中心文件

 

 

 

 

 

明医保〔201944

 
 

 

 

 

三明市医疗保障局关于生育保险

医疗费用即时结算的通知

 

各派出机构、市医保中心,各参保单位,各定点医疗机构:

为贯彻落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔201910号)文件精神,统筹推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的工作要求,经市医改领导小组会议研究同意,对我市职工生育保险统筹区内医疗费用实行即时结算。现将有事宜关通知如下:

一、结算范围

符合我市职工生育保险待遇享受条件的参保人员(限女职工),妊娠期间在我市定点医疗机构发生的产前检查、生育医疗费用实行即时结算。

我市参保男职工配偶、参保人员异地生育的医疗费用由个人现金垫付的,持相关材料至参保所在地医保经办机构办理申领手续,原流程不变。

二、结算标准

(一)产前检查费用。办理产前登记手续后,开通产检费用门诊特殊结算通道,不设起付线,封顶线为600元。

(二)住院分娩费用。在我市执行C-DRG收付费管理的定点医疗机构就医的住院分娩费用按照我市职工医保C-DRG收付费标准及基金支付比例结算;未执行C-DRG管理的定点医疗机构的住院分娩费用参照职工基本医疗保险,按项目付费及病种付费等相关政策比例支付。

(三)异位妊娠医疗费用。异位妊娠医疗费用纳入基本医疗保险支付范围,不再支付生育津贴。

三、结算流程

(一)产前登记。参保人员确认怀孕后,持本人社保卡原件及复印件、生育服务证原件及复印件或一二孩登记表原件复印件、二级以上定点医疗机构或专科医院怀孕诊断证明书等相关材料至参保所在地的医保经办机构或医院医保服务站办理产前登记手续。

(二)费用结算。已办理产前登记的参保人员,产前检查、生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算,个人只需支付自付部分。

(三)津贴发放。住院分娩费用即时结算的参保人员,生育津贴由参保所在地医保经办机构于出院结算的次月底直接发放至本人银行账户。

四、工作要求

(一)高度重视,做好组织实施工作。加强组织领导,做好统筹协调,密切配合形成工作合力,组织专业人员做好信息系统改造工作,确保生育保险即时结算业务顺利对接。

(二)加强管理,提高基金使用效率。加强定点协议管理,切实保障参保人员生育医疗权益,促进生育医疗服务行为规范。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

(三)注重宣传,营造良好社会环境。各参保单位、定点医疗机构要按照本通知的规定,认真做好宣传、解释工作,为职工生育保险统筹区域内就医即时结算营造良好的社会环境。

五、实施时间

本通知自 2019 715日起实施。

                            

 

                             三明市医疗保障局

                             2019627

(此件主动公开)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三明市医疗保障局综合科                  2019627印发

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